在皮肤科门诊干了八年，我发现很多同行都被同一件事难住过——痤疮病例到底该怎么写？刚入行时我也犯过把病例写成"流水账"的错误，后来被主任指着病历本训了半小时，今天咱们就来扒一扒,一份合格的痤疮门诊病例应该怎么写才能既规范又实用。
别把病例写成"购物清单"
新手医生最容易犯的毛病就是罗列症状："面部丘疹、脓疱、粉刺..."写得像超市进货单，去年有个实习生写的病例让我哭笑不得："患者因脸上长痘就诊，要求开药祛痘"，这哪叫病例？这叫聊天记录！
合格主诉应该是患者最痛苦的原话，面部反复红肿痘痘伴疼痛2年，加重1周"，短短一句话就包含了病程、症状特点和近期变化,比写十条症状都管用。
现病史要挖出"隐藏剧情"
上周接诊的姑娘让我印象特深，主诉是"下巴长脓包"，结果聊着聊着发现她每天戴N95口罩10小时，卸妆水还是三无产品，这些细节才是痤疮反复发作的"幕后推手"。
写病史时要像侦探一样追问：
- 痘痘什么时候开始闹腾？(突然爆发还是慢慢变多)
- 用过哪些"战痘武器"？(药店买的药膏还是网红护肤品)
- 有没有自行挤痘的习惯？(很多人不好意思说)
- 最近生活有啥变化？(熬夜加班/换护肤品/吃中药调理)
记得把患者原话记下来，每次来月经前爆痘"比"与月经周期相关"更有参考价值。
别漏了这些"冷门"必查项
老医生总强调要看"头面颈胸背"，但很多年轻医生只盯着脸看，上个月有个后背长痘的患者，衬衫扣子系到最上面遮痘印，这种细节病例里不写明白,治疗方案就少了一半灵魂。
必查部位清单： √ 发际线边缘（尤其戴帽子多的人） √ 颈部下颌交界处（手机党高发区） √ 前胸后背（油性皮肤重灾区） √ 臀部（特殊类型痤疮提示）
治疗记录要写"人话"
看到太多病例写着"予维A酸类药物治疗"，这就像厨师写菜谱只写"放调料"，上次带教时就遇到个病例写"外用红色药膏"，结果患者把夫西地酸当成了润肤霜天天抹,差点搞出耐药菌。
规范写法示例： 0.025%维A酸乳膏 每晚1次（洗脸后晾干5分钟再涂） 克林霉素磷酸酯凝胶 早晚各1次（点涂红肿痘痘）
重点要写清楚： ① 药物浓度（0.025%和0.1%效果差远了） ② 使用频率（QD/BID别偷懒写缩写） ③ 特殊用法（比如涂药后要关灯睡觉）
这些"雷区"千万别踩
- 抄教科书写"清淡饮食"，不如直接写"忌奶茶、蛋糕、油炸食品"
- 写"注意防晒"太笼统，要具体到"外出每3小时补涂SPF30以上防晒霜"
- 别忘记录化妆品使用情况（去年有个患者停用粉底后痘痘好了一半）
- 女性患者要标注月经情况（特别是多囊卵巢综合征倾向的）
高手都在写"隐形信息"
真正的病例高手会在字缝里藏线索。
- 写"油脂分泌旺盛"时备注"吸油纸每小时需补擦"
- 记录"炎性丘疹占比70%"比写"较多红肿痘痘"更专业
- 注明"患者拒绝口服抗生素"为后续治疗留余地
举个完整病例范例： "青年男性，面部油腻性丘疹、脓疱伴瘙痒3年，曾自行网购'祛痘套装'（含茶树精油）无明显改善，近1月频繁熬夜后加重，查见额部、双颊密集闭合性粉刺，下颌角可见黄豆大小炎性结节，颈部散在毛囊性丘疹，予过氧化苯甲酰凝胶早一次+阿达帕林凝胶晚一次，配合红蓝光治疗，嘱减少外卖摄入，每日补充复合B族维生素。"
最后划重点：痤疮病例不是写给机器看的，是要能让接手医生秒懂治疗思路，把患者当侦探故事里的主角，把病情变化当悬疑剧情，这样写出来的病例既专业又鲜活，好病例就像好的剧本，该有的冲突（病情变化）、伏笔（诱因）、反转（治疗效果）都得
